一、參保人員醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算？

1.刷卡結(jié)算。參保人員憑本人社會(huì)保障·市民卡在嘉興市本級(jí)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)）刷卡就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)由基金、大病保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算；屬個(gè)人負(fù)擔(dān)（包括自費(fèi)、自負(fù)）的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員直接結(jié)算。

2.手工報(bào)銷。因網(wǎng)絡(luò)故障、市民卡報(bào)損報(bào)失等原因?qū)е聼o法刷卡以及到市本級(jí)以外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人員墊付后，在3個(gè)月內(nèi)憑下列材料到戶籍所在地鎮(zhèn)（街道）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷：

(1) 社會(huì)保障·市民卡；

(2) 授權(quán)轉(zhuǎn)帳支付銀行卡或存折；

 　(3) 醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件；

(4) 門診病歷卡、出院小結(jié)；

(5) 費(fèi)用匯總清單；

(6) 中藥飲片處方；

(7) 轉(zhuǎn)院證明；

(8) 其他按規(guī)定需提供的材料。

二、手工報(bào)銷業(yè)務(wù)申請(qǐng)時(shí)間是如何規(guī)定的？

參保人員出院后在3個(gè)月內(nèi)辦理手工報(bào)銷業(yè)務(wù)申請(qǐng)。

三、每年手工報(bào)銷業(yè)務(wù)截止時(shí)間是何時(shí)？

當(dāng)年度業(yè)務(wù)申請(qǐng)截止時(shí)間為次年三月底，逾期不再受理。

四、居民醫(yī)保結(jié)算年度如何確定？

居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度為自然年度（每年的1月1日至12月31日）。

五、門診醫(yī)療費(fèi)用具體報(bào)銷比例是多少？

實(shí)行國(guó)家基本藥物制度的一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）報(bào)銷比例為50%，未實(shí)行國(guó)家基本藥物制度的一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)(縣級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為15%，三級(jí)（市級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為10%。市本級(jí)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用不予支付。

六、住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的起付標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷比例是多少？

居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的住院起付標(biāo)準(zhǔn)，是指在居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用前，應(yīng)由個(gè)人先自負(fù)一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)。起付標(biāo)準(zhǔn)按次計(jì)算，每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分，由個(gè)人自負(fù)；住院期間發(fā)生轉(zhuǎn)院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按高級(jí)別醫(yī)院以一次計(jì)算。

七、大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償比例是多少？

在一個(gè)居民醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按居民醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷后，對(duì)其個(gè)人累計(jì)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超1.5萬元以上部分，按上不封頂?shù)睦圻M(jìn)比例進(jìn)行補(bǔ)償。具體補(bǔ)償辦法如下：

1.5萬元（不含）至5萬元的部分按60%比例補(bǔ)償；5萬元（不含）以上部分，按70%比例補(bǔ)償。

八、參保人員如何辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)？

參保人員因病情和醫(yī)治需要轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的，必須由市本級(jí)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院病區(qū)（科）主任提出意見，填報(bào)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請(qǐng)表》，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保部門核準(zhǔn)，由該醫(yī)院或鎮(zhèn)（街道）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案后方可按轉(zhuǎn)院規(guī)定報(bào)銷。辦理轉(zhuǎn)院備案時(shí)，備案到就醫(yī)地市或省份（北京市、天津市、上海市、重慶市、海南省和西藏自治區(qū)，備案到就醫(yī)省份即可），轉(zhuǎn)入的醫(yī)院須為就醫(yī)地基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（三級(jí)）。備案登記有效期為二年，有效期滿仍需復(fù)診的，須再次申請(qǐng)。急診、搶救病人可先轉(zhuǎn)院，然后在三個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)(節(jié)假日順延)。

九、外地就醫(yī)有何規(guī)定？

1.參保人員因病情需要，轉(zhuǎn)往嘉興市域內(nèi)市本級(jí)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自費(fèi)5%后，再按本《指南》第六條規(guī)定結(jié)算。

2.按規(guī)定轉(zhuǎn)院程序轉(zhuǎn)往杭州、上海當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療或因臨時(shí)外出在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診、搶救的，其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自費(fèi)10%后，再按本《指南》第六條規(guī)定結(jié)算。

3.按規(guī)定轉(zhuǎn)院程序轉(zhuǎn)往杭州、上海以外當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自費(fèi)20%后，再按本《指南》第六條規(guī)定結(jié)算。

4、參保人未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)或在嘉興市域外其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自費(fèi)30%后，再按本《指南》第六條規(guī)定結(jié)算。

十、門診規(guī)定病種有哪些？

居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種有惡性腫瘤放化療、尿毒癥、器官移植后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、重性精神病、兒童孤獨(dú)癥、肺結(jié)核病輔助治療（國(guó)家免費(fèi)抗結(jié)核病藥物治療除外）、艾滋病機(jī)會(huì)性感染（國(guó)家規(guī)定的免費(fèi)抗病毒治療除外）等10種特殊病種。

重性精神病是指：需長(zhǎng)期依賴藥物治療的腦器質(zhì)性精神病（含老年性癡呆、血管性癡呆等）、精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性精神病、情感性精神障礙（抑郁發(fā)作或躁狂發(fā)作或混合發(fā)作）、難治性強(qiáng)迫癥等6種病癥。

十一、申請(qǐng)門診規(guī)定病種需辦理什么手續(xù)？

申報(bào)門診規(guī)定病種的參保人員，應(yīng)由經(jīng)治的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)主任填寫《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受規(guī)定（特殊慢性）病種待遇備案表》，附本人照片、病歷、診斷證明及最近的檢查、化驗(yàn)報(bào)告等材料，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)保管理部門審核蓋章后，報(bào)鎮(zhèn)（街道）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù)。經(jīng)專家組鑒定符合條件并審批同意者，下發(fā)《規(guī)定病種專用病歷》，有效期為二年。參保人員在規(guī)定的有效期限內(nèi)可享受規(guī)定病種醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

重性精神病的確定應(yīng)由我市醫(yī)保定點(diǎn)的精神疾病?？漆t(yī)院組織相關(guān)專家提出診斷結(jié)論（市外精神疾病?？漆t(yī)院提出的診斷結(jié)論需經(jīng)復(fù)核）。

十二、門診規(guī)定病種享受什么待遇？

參保人憑《規(guī)定病種專用病歷》和市民卡，在規(guī)定病種選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)作針對(duì)性門診治療且符合《嘉興市職工醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定病種藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》(試行)、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定病種針對(duì)性治療藥品調(diào)整目錄》的費(fèi)用，可視作住院醫(yī)療費(fèi)用（不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)），先按40%比例報(bào)銷，當(dāng)年度規(guī)定病種門診列報(bào)費(fèi)用累計(jì)4000元以上部分按65%比例報(bào)銷。

十三、特殊藥品如何備案？

特殊藥品（包括大病保險(xiǎn)特殊藥品、鹽酸?？颂婺崞龋?shí)行備案管理。對(duì)符合特殊藥品適應(yīng)證的，由經(jīng)治醫(yī)生（原則上限定為Ⅱ級(jí)及Ⅱ級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專業(yè)科室）提出申請(qǐng)，經(jīng)經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核同意后，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，備案審核同意后方可納入醫(yī)保支付范圍。大病保險(xiǎn)特殊藥品備案時(shí)可選定一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和（或）一家定點(diǎn)藥店，參保人員在選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方到選定藥店調(diào)配藥品的，按規(guī)定納入大病保險(xiǎn)支付范圍。

十四、特殊藥品如何支付？

大病保險(xiǎn)特殊藥品納入我市大病保險(xiǎn)支付范圍。在一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，使用大病保險(xiǎn)特殊藥品后累計(jì)個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用包括大病保險(xiǎn)特殊藥品費(fèi)用、年度內(nèi)參保人員發(fā)生的住院（規(guī)定病種）醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后的自負(fù)額超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分納入大病保險(xiǎn)支付范圍，按大病保險(xiǎn)補(bǔ)償比例支付。

大病保險(xiǎn)特殊藥品名稱及其規(guī)格、醫(yī)保零售價(jià)格、醫(yī)保支付限量（額）等，按照《浙江省大病保險(xiǎn)特殊用藥管理服務(wù)協(xié)議》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，超過醫(yī)保零售價(jià)格、醫(yī)保支付限量（額）以上部分及藥商贈(zèng)藥發(fā)生的費(fèi)用，大病保險(xiǎn)基金不予支付。

鹽酸?？颂婺崞?jīng)備案后，執(zhí)行醫(yī)保零售價(jià)格、醫(yī)保支付限量（額）規(guī)定，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策報(bào)銷。

十五、異地安置手續(xù)如何辦理？

對(duì)于長(zhǎng)住外地3個(gè)月以上的參保人員，可向各鎮(zhèn)（街道）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理異地安置備案手續(xù)，自行填寫《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)申請(qǐng)表》，辦理異地安置備案時(shí)，備案到就醫(yī)地市或省份（北京市、天津市、上海市、重慶市、海南省和西藏自治區(qū)，備案到就醫(yī)省份即可）。參保人員在備案地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用視同在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，按規(guī)定報(bào)銷。

十六、異地安置人員辦理撤消如何操作？

異地安置人員滿安置期回參保地的，須在備案滿3個(gè)月后辦理撤消手續(xù)。

十七、異地安置人員就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷？

在安置地指定醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊支，在費(fèi)用發(fā)生三個(gè)月內(nèi)憑原始發(fā)票、病歷卡、出院小結(jié)、處方或醫(yī)療費(fèi)用清單等材料到各鎮(zhèn)（街道）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。在安置地區(qū)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，直接刷卡結(jié)算。

十八、苯丙酮尿癥患兒如何辦理登記手續(xù)？ 享受什么待遇？

申請(qǐng)人可憑參保者相關(guān)身份證明、市民卡、醫(yī)院出具的疾病證明到鎮(zhèn)（街道）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。確診為苯丙酮尿癥的10周歲以內(nèi)的患兒，根據(jù)醫(yī)生處方在指定地點(diǎn)購(gòu)買無苯丙氨酸奶粉的費(fèi)用納入特殊病種門診報(bào)銷范圍。

十九、持證殘疾人、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、困難群眾醫(yī)療救助對(duì)象享受什么待遇？

按市相關(guān)部門的有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。

二十、居民醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤贰⒃\療服務(wù)項(xiàng)目目錄范圍如何確定？

按《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄》（2010版）、《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》和國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

二十一、哪些情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不納入居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?

1.應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

4.在境外就醫(yī)的；

5.因故意犯罪造成自身傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

6.因美容、整形等非基本醫(yī)療需要發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

7.非基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

8.其他法律、法規(guī)規(guī)定不予支付的。

二十二、對(duì)弄虛作假的參保人員怎樣處理？

城鄉(xiāng)居民以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條的規(guī)定處理。

二十三、本《指南》所稱參保人員為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。本《指南》按照目前我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行政策所摘編，執(zhí)行中以文件規(guī)定為準(zhǔn)。今后出臺(tái)新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。

二十四、本《指南》由市醫(yī)療保障局、居民醫(yī)保業(yè)務(wù)管理中心負(fù)責(zé)解釋。